Ведение родов

При поступлении женщины в родильное отделение необходимо уточнить жалобы, анамнестические данные о наличии соматической патологии, акушерско-гинекологический анамнез, течение данной беременности, оценить ее общее состояние. Обязательным является проведение наружного акушерского исследования с определением предполагаемой массы плода и уточнением срока беременности. Беременная с доношенной беременностью может предъявлять жалобы на нерегулярные (прелиминарный период) или регулярные схватки, излитие околоплодных вод (до начала схваток – преждевременное излитие, с началом схваток – раннее излитие).

Началом родов считается появление регулярных схваток. Врач должен установить характер схваток и провести внутреннее исследование, при котором необходимо оценить:
– развитие наружных половых органов;
– емкость влагалища;
– структурные изменения шейки матки (шейка укорочена, сглажена, степень ее раскрытия, толщина краев маточного зева и их растяжимость);
– соответствие структурных изменений шейки матки длительности и характеру схваток;
– целость или отсутствие плодного пузыря, количество передних вод, цвет их при излитии;
– характер предлежащей части, ее отношение к плоскостям таза, расположение стреловидного шва и родничков при головном предлежании;
– емкость малого таза и величину диагональной конъюгаты, если достигается мыс.

На основании полученных данных формулируется диагноз и составляется план ведения родов (первого, второго и третьего периодов). В плане необходимо указать, какие осложнения наиболее вероятны у роженицы и какую профилактику этих осложнений следует провести.

Период раскрытия

Период раскрытия начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием шейки матки. В этом периоде родов:
– постоянно оценивают жалобы и общее состояние роженицы, измеряют АД, частоту пульса и температуру тела;
– каждые 15-20 мин выслушивают сердцебиение плода, определяют его частоту, ритм и звучность тонов;
– постоянно наблюдают за характером родовой деятельности, оценивают частоту схваток, их длительность, силу и болезненность.
При физиологическом течении родов все эти данные регистрируются в истории родов каждые 2 ч.
При наблюдении за схватками обращают внимание на поведение роженицы, контуры матки, высоту стояния дна матки и контракционного кольца, состояние нижнего сегмента и степень расслабления матки между схватками.
В начале периода раскрытия наблюдаются средней силы и малоболезненные схватки через 10-5 мин длительностью по 25-30 с. В активной фазе родов схватки учащаются (через 4-2 мин), усиливаются, длятся по 40-45 с, становятся умеренно болезненными; при болезненных схватках необходимо провести их обезболивание Продолжительность периода раскрытия шейки матки у первородящих составляет 10-12 ч, у повторнородящих – меньше.
Основная задача акушерки в период раскрытия – оценить эффективность родовой деятельности. Активность родовой деятельности определяется: 1) характером схваток, который оценивают пальпаторно или с помощью кардиомониторного наблюдения; 2) динамикой раскрытия маточного зева; 3) продвижением предлежащей части плода по родовому каналу. Средняя скорость раскрытия маточного зева у первородящих составляет 1 см/ч, у повторнородящих – 1,5-2 см/ч.
Степень раскрытия маточного зева можно определить с помощью наружных приемов (способы Шатц – Унтербергера и Роговина – Занченко) и влагалищного исследования. При использовании способа Шатц – Унтербергера расстояние (в сантиметрах) между верхним краем лона и бороздкой контракционного кольца на высоте схватки соответствует степени раскрытия маточного зева. Применяя способ Роговина – Занченко, на высоте схватки измеряют расстояние (в сантиметрах) между мечевидным отростком и дном матки. Величина, полученная при вычитании из 10 см данного показателя, будет соответствовать степени раскрытия маточного зева. Наружные способы определения степени раскрытия маточного зева не являются точными.
Динамика раскрытия маточного зева определяется при повторном влагалищном исследовании, которое проводят через 4-6 ч после поступления роженицы. При этом исследовании уточняют:
– изменение степени раскрытия маточного зева, толщину и податливость его краев (тонкие, средней толщины, толстые, податливые, малоподатливые, ригидные);
– целость плодного пузыря и его напряжение во время схватки или его отсутствие и цвет излившихся вод;
– характер вставления головки (расположение стреловидного шва, родничков) или тазового конца, их отношение к плоскостям таза.
Продвижение предлежащей части по родовому каналу в периоде раскрытия контролируется с помощью четвертого приема Леопольда – Левицкого. Предлежащая головка плода в начале родов прижата ко входу в малый таз, затем фиксируется малым, далее – большим сегментом, что имеет место при почти полном раскрытии маточного зева, то есть в конце периода раскрытия. В периоде раскрытия головка плода совершает сгибание и начинает внутренний поворот (при переходе из широкой части полости малого таза в узкую часть).
В периоде раскрытия постоянно наблюдают за характером выделений из половых путей. Может иметь место:
– излитие светлых околоплодных вод (раннее – при раскрытии маточного зева до 5-6 см и своевременное – при большей степени раскрытия);
– отхождение околоплодных вод, окрашенных меконием (симптом начавшейся или прогрессирующей гипоксии плода);
– появление кровянистых выделений из влагалища (причиной может быть разрыв шейки матки, неполное предлежание плаценты, разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).

Внутреннее исследование при физиологическом течении родов обычно проводят не более 2-3 раз для определения динамики раскрытия маточного зева, характера ветвления предлежащей части и се продвижения по родовому каналу

Дополнительными показаниями к влагалищному исследованию в родах являются:
– необходимость амниотомии при раскрытии маточного зева более чем на 6 см;
-исключение выпадения петель пуповины и мелких частей плода после отхождения околоплодных вод;
– появление нарушения сердечного ритма у плода (с целью определения дальнейшей тактики ведения родов);
– отхождение околоплодных вод, окрашенных кровью, появление кровянистых выделений из влагалища (для уточнения причины и выработки дальнейшей тактики ведения родов);
– необходимость уточнения характера вставления головки (при разгибательных предлежаниях, заднем виде и его тенденции к переходу в передний вид, асинклитические вставления и др.).
Дополнительными показаниями к амниотомии в родах служат:
– наличие плоского плодного пузыря и многоводие;
– слабость родовой деятельности;
– патологический прелиминарный период и «зрелая» шейка матки;
– раскрытие маточного зева на 1-3 см у рожениц с гестозом;
– неполное предлежание плаценты и кровотечение при головном предлежании плода.

Период изгнания

Период изгнания начинается с момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением ребенка. При физиологическом течении родов в периоде изгнания головка находится на тазовом дне со стреловидным швом в прямом размере, малым родничком спереди (при переднем виде) или сзади (при заднем виде).
Период изгнания характеризуется присоединением потуг к продолжающимся схваткам, его продолжительность колеблется от 30 мин до 2 ч. В этом периоде:
– постоянно фиксируют жалобы роженицы, оценивают ее общее состояние, измеряют АД, частоту пульса;
– после каждой потуги выслушивают сердцебиение плода, его частоту, ритм и звучность тонов;
– оценивают активность схваток и потуг, регулируют потуги.

Продвижение головки по родовому каналу определяют с помощью приема Пискачека – Гентера, а с момента врезывания предлежащей части – визуально.
Прием Пискачека – Гентера выполняют следующим образом: врач двумя пальцами правой руки пытается через половую губу достигнуть предлежащей части. Головка, расположенная большим сегментом, достигается с трудом, а расположенная на тазовом дне – легко и при этом анальное отверстие зияет.
Роженице разрешают тужиться, при положении головки плода на тазовом дне, до этого момента ей предлагают сдерживать потугу и глубоко дышать.

Прием родов

Задача акушерки, принимающей роды, состоит в сдерживании быстро рождающейся головки. Постепенное продвижение головки предупреждает ее разгибание, что позволяет головке прорезаться наименьшим размером и предотвратить разрыв промежности.
Акушерка должна иметь стерильный халат и перчатки, индивидуальный пакет с бельем (бумажные подкладные), стерильный набор инструментов, содержащий два зажима Кохера, ножницы, два катетера (один – для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей новорожденного, другой – для выведения мочи у роженицы), палочку с ватой для обработки пуповины перед ее пересечением
Прием родов при головном предлежании состоит из следующих моментов.
1. До прорезывания головки акушерка производит заем тканей вульварного кольца
2. К приему родов приступают при прорезывании головки плода. Регулирование продвижения рождающейся головки осуществляют тремя пальцами правой руки, которые сдерживают продвижение головки, при этом левой рукой производят сгибание головки в сторону промежности.
3. Выведение головки проводят вне потуги на глубоком дыхании роженицы. После освобождения теменных бугров из вульварного кольца головку захватывают левой рукой и осторожно разгибают, освобождая ее от тканей промежности.
4. Освобождение плечевого пояса, родившуюся головку оттягивают кзади, при этом переднее плечико подходит под лоно, после чего головку поднимают кпереди и из-за промежности выкатывается заднее плечико, затем переднее и рождается плечевой пояс
5 Рождение туловища: после рождения плечевого пояса обеими руками осторожно обхватывают грудную клетку плода и направляют туловище плода кверху. Рождение нижней части туловища происходит без затруднений.

При приеме родов врач и акушерка следят за состоянием промежности роженицы и при наличии показаний выполняют перинеотомию, показаниями к которой являются:
-угрожающий разрыв промежности (истончение тканей промежности, их побледнение, отек);
– «высокая» промежность (расстояние между анусом и задней спайкой влагалища более 7 см);
– укорочение периода изгнания у рожениц с экстрагенитальной патологией и осложненным течением беременности (компенсированный порок сердца, высокой степени миопия, гестоз и др.);
– гипоксия плода (хроническая внутриутробная гипоксия, начавшаяся в периоде изгнания гипоксия плода);
– преждевременные роды (с целью уменьшения родового травматизма).

Последовый период

Послеродовый период начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием последа. Тактика ведения последового периода должна быть активно-выжидательной и предусматривает определенную последовательность действий:
– оценить общее состояние роженицы;
– определить высоту стояния дна матки после рождения последа;
– выпустить мочу с помощью катетера;
– следить за появлением признаков отделения плаценты (через 5-30 мин после рождения плода);
– выделить послед сразу после появления признаков отделения плаценты.

Следует установить неконтактные с маткой признаки отделения плаценты (отклонение матки вправо и выше пупка – признак Шредера, удлинение наружного отрезка пуповины – признак Альфельда, отсутствие втягивания пуповины во влагалище на глубоком вдохе – признак Довженко), а при их появлении проверить контактный – признак Чукалова – Кюстнера (отсутствие втягивания пуповины во влагалище при надавливании ребром ладони над лоном). Отделение плаценты от стенки устанавливается на основании 2-3 признаков.
После появления признаков отделения плаценты выделяют послед, предложив роженице потужиться, а при отсутствии рождения последа при потуге проводят выделение последа наружными приемами (приемы Альфельда Гентера, Креде – Лазаревича). Затем необходимо:
– осмотреть послед, оценить целость оболочек, плацентарной ткани и их особенности;
– измерить объем кровопотери (физиологическая кровопотеря в родах составляет 0,5 % от массы тела роженицы);
– оценить общее состояние родильницы, высоту стояния дна матки и положить лед и тяжесть на низ живота;
– приступить к осмотру мягких родовых путей в раннем послеродовом периоде.

Назначения при физиологическом течении родов

При физиологическом течении родов следует проводить профилактику аномалий родовой деятельности, разрывов мягких родовых путей, гипоксии плода, кровотечений и обезболивание
1. Профилактика слабости родовой деятельности обеспечивается созданием гормонально-энергетического фона, который включает комплексное введение эстрогенов, глюкозы, витаминов и препаратов кальция.
Внутримышечно вводят:
Sol. Folliculini oleosae 0,1 % 2-3 ml (20 000-30 000 ЕД) или Sol. Synoestroli oleosae 2 % 0,5-1 ml (10 000-20 000 ЕД)
Sol. Thiamini chloridi 5 % 1 ml Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5 % 1 ml

Внутривенно вводят:
Sol. Glucosi 40% 20ml
Sol. Acidi ascorbinici 5 % 5 ml
Cocarboxylasae 0,1
Sol. Calcii gluconatis 10 % 10 ml или Sol. Calcii chloridi 10 % 10 ml
2. Профилактика разрывов шейки матки проводится введением спазмолитиков:
Sol. Nospani 2 % 2 ml
Sol. Gangleroni 1,5 % 2 ml
Sol. Papaverini hydrochloridi 2 % 2 ml
Sol. Apropheni 1 % 1 ml
3. Профилактика гипоксии плода включает кислородотерапию, регуляцию родовой деятельности, введение вышеуказанных спазмолитиков, внутривенное введение глюкозы с аскорбиновой кислотой.
4. Обезболивание родов обеспечивается применением спазмолитиков, ингаляции закиси азота или трилена, перидуральной анестезии, введением 2 мл 2 % раствора промедола с 0,5 мл 0,1 % раствора атропина или других препаратов по назначению анестезиолога. Промедол вводят не позднее чем за 2 ч до рождения ребенка.
5. Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах предусматривает обязательное применение утеротоников по одной из нижеприведенных схем
Схема 1. Внутривенное введение окситоцина (1 мл в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида, 10-15 капель в минуту) начинают в конце периода раскрытия.
Схема 2. Метилэргометрин или окситоцин (1 мл препарата в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида) вводят внутривенно одномоментно во время последней потуги при прорезывании головки плода.
Схема 3. У женщин из группы повышенного риска развития кровотечения необходимо сочетанное применение схем 1 и 2 и продолжение введения утеротоников в раннем послеродовом периоде в 1ечение не менее 1 ч.

Total
0
Shares
Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

Previous Article

Эрозия шейки матки

Related Posts